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Bitte um Aufnahme in die Interessentenliste

Sie möchten sich oder ihre Angehörigen in unsere Warteliste eintragen lassen? Füllen Sie einfach das folgende Formular aus. Wir melden uns bei Ihnen, wenn wir einen geeigneten Platz für Sie oder Ihren Angehörigen frei haben.

Name betroffene Person
Name angehörige Person (Ihr Name)
Art des Pflegeplatzes
Höherstufung beantragt?
Aufnahme im geschlossenen Bereich, da hinlaufgefährdet
Ist eine Vollmacht vorhanden
Nach Ende dieses Zeitraumes werden diese Daten aus der Interessentenliste gelöscht.
Ich stimme zu, dass ich gegebenenfalls telefonisch nach weiteren Gesundheitsdaten gefragt werde und diese ebenfalls gespeichert werden dürfen. Diese Erhebung kann notwendig sein, um den Aufnahmeprozess zu optimieren.
Datenschutz